Quand et comment faire une demande d’accord préalable à la CPAM ou à la MSA ?

Si vous avez besoin d’un traitement particulier ou de séances de rééducation après une blessure, il est naturel de vous demander si votre caisse d’assurance maladie (CPAM) ou la Mutualité Sociale Agricole (MSA) couvrira ces soins. Pour lever tout doute, une demande d’accord préalable permet de savoir, avant le début des soins, si ceux-ci seront pris en charge. Cela vous offre une tranquillité d’esprit tout au long de votre traitement.

Qu’est-ce qu’une demande d’accord préalable ?

L’accord préalable est une autorisation donnée par l’Assurance Maladie avant de débuter certains traitements ou interventions spécifiques. Cette autorisation est nécessaire pour des actes qui sont souvent longs, coûteux ou complexes, comme :

• Des séances de kinésithérapie, orthophonie ou orthoptie qui durent plusieurs semaines. Par exemple, dès la 11e séance pour une entorse, il faudra obtenir l’accord de l’Assurance Maladie.
• Des soins dentaires spécialisés comme ceux liés à l’orthopédie dento-faciale.
• Des interventions liées à des pathologies rares, comme la procréation médicalement assistée (PMA) ou la pose d’un anneau gastrique.
• Des médicaments onéreux ou encore en phase de test.
• Des équipements médicaux spécifiques, notamment les plus volumineux.
• Des analyses médicales ou des examens biologiques très techniques.
• Des transports médicaux longs ou inhabituels, par exemple sur des distances de plus de 150 km.
• Des traitements d’assistance respiratoire à domicile sur une longue durée.

Comment faire une demande d’accord préalable ?

Pour obtenir un accord préalable, voici les étapes à suivre :

1. Votre professionnel de santé vous informe de la nécessité de demander cet accord pour vos soins.
2. Le médecin remplit un formulaire adapté aux soins prescrits et vous le remet.
3. Vous complétez les informations administratives demandées.
4. Vous envoyez le formulaire au service médical de votre CPAM (pour le régime général) ou à la MSA (pour le régime agricole), à l’attention de « M. le médecin-conseil » ou « M. le dentiste-conseil », en fonction de votre traitement.
5. Pensez à joindre la prescription médicale ou sa copie, selon les actes ou traitements concernés (par un auxiliaire médical, un transporteur sanitaire, un laboratoire, ou un prestataire d’appareils médicaux).

Que faire en cas d’urgence ?

Si une intervention urgente est nécessaire, votre médecin peut commencer les soins immédiatement et soumettre ensuite la demande d’accord préalable avec la mention « Acte d’urgence ». Dans ce cas, vous n’aurez aucune formalité supplémentaire à remplir.

Comment savoir si votre demande a été acceptée ?

Si votre CPAM ou MSA ne vous répond pas dans les 15 jours suivant la réception de votre demande, cela signifie que celle-ci est automatiquement acceptée. En cas de refus, vous recevrez une notification expliquant la raison du rejet. Si vous souhaitez contester cette décision, vous avez deux mois pour saisir la commission de recours amiable (CRA). Si la réponse de la commission est également négative, vous pourrez faire appel auprès du tribunal judiciaire.

Accord préalable et rééducation (massokinésithérapie)

Certaines rééducations nécessitent un accord préalable de l’Assurance Maladie après un certain nombre de séances. Par exemple, pour une cervicalgie commune, vous pouvez réaliser jusqu’à 15 séances sans avoir besoin d’un accord, mais à partir de la 16e, un accord est requis.